수질검사신청서
의뢰인		업체명
주소
실수령 주소		수령자명
연락처	성명	휴대폰번호	전화번호	FAX번호
부본 발송처	(시, 군, 구청) (과) 담당
세금계산서 발행정보	사업자등록번호	계산서 담당자 E-mail
시료명
검사목적(용도)
검사의뢰항목
시료채취방법
시료채취일시	채취자 (서명)
비고
접수방법	□ 출장	□ 방문접수	분석수수료
성적서 발송방법	□ 우편발송	₩		(부가세포함)
□ 직접방문
□ 등기발송 (2,500원 추가)
결제방식	□	현장납부	□	현금영수증	( )	발급요청일	입금예정일
□	계좌이체납부	□	전자세금계산서	( )	월 일	월 일
□	카드납부
계좌번호	신한은행 : 100-031-767857	예금주 : ㈜이엠연구소
접수자 성명 또는 업체명으로 의뢰일로부터 2일 이내로 입금하여 주시고 변동사항이 있으시면 반드시 연락주시면 감사하겠습니다.
먹는물수질기준 및 검사등에 관한 규칙 제3조1항 및 지하수법 제20조 및 시행령 제29조~31조에 의하여 위와 같이 의뢰합니다.
시험의뢰자 식별 및 정보제공 목적으로 법정 보유 기한까지 개인정보 수집 및 이용에	□ 동의 □ 미동의
년 월 일 의뢰인 (서명)
㈜ 이엠연구소	결재	접수자	기술책임자	품질책임자
(우) 24408 강원특별자치도 춘천시 동내면 대룡산길 80-3 (사암리 765)
TEL	033-242-2293	FAX	033-818-2293	www.weac.co.kr

접수번호:	EMI-23-		처리기간
접수일자: